선별급여 제도와 상한금액 기준 (ISTENT 제품 적용 사례 연구)

 

최근 급여 적용 결정이 내려진 ‘ISTENT’ 제품은 녹내장 환자에게 삽입되는 슈렁관 스텐트로, 그 치료효과와 안전성을 인정받아 선별급여 대상으로 지정되었습니다. 이번 결정은 의료기기 급여화의 방향성과 더불어 환자 부담에 대한 이해를 돕는 좋은 사례로 볼 수 있습니다.

우선, ‘상한금액(안)’이 990,000원으로 설정되었다는 점은 이 금액까지 건강보험 급여 항목으로 인정한다는 의미입니다. 그러나 이 제품은 ‘선별급여’로 분류되었기에 환자는 총 상한금액 중 50%인 495,000원을 본인부담해야 하며, 나머지 50%는 건강보험공단이 부담하게 됩니다.

여기서 중요한 점은 선별급여의 적용 방식입니다. 선별급여란 급여와 비급여의 중간 형태로, 의료기기의 유효성은 인정하되 비용효과성 혹은 대상환자군이 제한적일 경우 일정 조건 하에 급여 혜택을 일부만 제공하는 제도입니다. 환자 부담률은 일반적으로 30~90% 사이에서 결정되며, 본 건에서는 50%로 설정되었습니다.

실제 시장 가격이 200만 원인 경우라면, 상한금액(급여 인정 범위) 외 차액인 101만 원은 비급여로 처리되며, 환자가 전액 부담하게 됩니다. 따라서 환자는 총 1,495,000원을 부담하게 되는 셈입니다(상한금액 내 본인부담금 495,000 + 상한금액 초과분 1,010,000).

이러한 제도는 환자에게 일정 부분 경제적 부담을 줄이면서도, 의료기기 제조사에는 일정 수준의 가격 통제를 가능하게 합니다. 다만, 의료현장에서는 이러한 제도의 복잡성이 충분히 설명되지 않으면 환자와 의료진 간 혼선이 발생할 수 있어, 명확한 설명과 사전 안내가 중요합니다.